Votre enfant (s’il est déjà né)

    Nom

    Prénom

    Sexe

    Date de naissance

    Date d’entrée prévue à la micro-crèche

    Votre enfant (s’il n’est pas encore né)

    Nom

    Prénom (si déjà connu)

    Date d’accouchement prévue

    Fiche de renseignements familiaux

    Situation familiale

    Si vous êtes séparés, qui a la garde l’enfant ?

    Informations sur le papa

    Nom

    Prénom

    Date de naissance

    Adresse

    Téléphone (Domicile)

    Téléphone (Bureau)

    Téléphone (Portable)

    E-mail

    Profession

    Lieu de travail

    Informations sur la maman

    Nom

    Prénom

    Date de naissance

    Adresse

    Téléphone (Domicile)

    Téléphone (Bureau)

    Téléphone (Portable)

    E-mail

    Profession

    Lieu de travail

    Frère(s) et/ou soeur(s)

    1

    2

    3

    4

    Informations complémentaires

    Souhaits de garde

    Lundi

    Heures d’arrivée et de départ prévisionnelles

    Mardi

    Heures d’arrivée et de départ prévisionnelles

    Mercredi

    Heures d’arrivée et de départ prévisionnelles

    Jeudi

    Heures d’arrivée et de départ prévisionnelles

    Vendredi

    Heures d’arrivée et de départ prévisionnelles

    Indiquer le nombre d’heures par semaine adaptée à vos besoins

    Pièces à joindre (pdf, doc, docx, jpg)

    (merci de ne charger qu’une seule fois vos document, 1MB maximum)

    Photocopie du dernier avis d’imposition

    Photocopie du livret de famille ou certificat de grossesse

    Fiche de pré-inscription signée